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Formulaire :

Télécharger le formulaire: Cerfa n°12502*04 (100 ATA 12) - Déclaration d'accident du travail des salariés agricoles  à la MSA

et la notice explicative cerfa n°50388#04.

A noter: un salarié de votre exploitation ou entreprise agricole vient d’être victime d’un accident du travail ou d’un accident de trajet (cochez la case correspondante). Vous devez :

  • fournir à la victime une feuille d’accident du travail 103 ATA, dûment remplie,

  • déclarer cet accident à la caisse de Mutualité sociale agricole (MSA) dont vous relevez, à l’aide de ce formulaire. Veuillez adresser à la caisse de MSA les trois premiers volets de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC DEMANDE D’AVIS DE RECEPTION, 48 HEURES au plus tard après avoir eu connaissance de l’accident ; vous devez conserver le 4e volet pendant 5 ans.

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