Formulaire :
Télécharger le formulaire: Demande de copie de votre dossier médical personnel (DMP)
A noter: ce formulaire doit être signé et envoyé par courrier recommandé avec accusé de réception à l'adresse suivante:
DMP Info Service – TSA 20 447
Service d’hébergement
86963 FUTURO SCOPE CHASSENEUIL CEDEX
et accompagné des pièces justificatives suivantes :
- Une photocopie de votre carte d’identité nationale, carte de séjour ou passeport.
- Une photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture gaz, électricité…).
L’adresse figurant sur le justificatif de domicile doit être identique à l’adresse indiquée pour l’envoi.
- Le cas échéant, si la demande n’est pas formulée par le patient lui-même mais par son représentant légal, joindre en plus les justificatifs nécessaires à son identification : photocopie d’une pièce d’identité et du livret de famille (pour le titulaire de l’autorité parentale), ou de l’extrait de jugement (pour le tuteur légal).
