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Déclaration d’un accident causé par un tiers à la sécurité sociale

Modele publié le 01/09/2010
Assurances

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                                                                                          A…, le…..

Votre n° de sécurité sociale :

Monsieur (ou Madame),

Par la présente, je vous informe que j’ai été victime d’un accident susceptible d’engager la responsabilité de… (nom de la (des) personne (s) responsable(s)), dont a été témoin … (nom du (des) témoin(s) éventuel(s)).

L’accident a eu lieu le…. (date / heure) à… (lieu).

Voici les circonstances de l’accident :

..................................................
 ....................................................................................
 ....................................................................................

Je vous prie de croire, Monsieur (ou Madame), à l’expression de mes salutations respectueuses.

Votre signature

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