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Déclaration de sinistre Dommages-ouvrage

Modele publié le 02/12/2010
Immobilier

A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception, ou à remettre contre récépissé à l’adresse indiquée aux conditions particulières du contrat ou sur l’attestation d’assurance.

N° DE POLICE

Nom agent ou courtier

Souscripteur du contrat

BÉNÉFICIAIRE DU CONTRAT (propriétaire actuel de la construction – souscripteur et bénéficiaire peuvent être la même personne)

Adresse                                               Téléphone

Code postal                           Commune

LIEU DE LA CONSTRUCTION SINISTRÉE

Désignation

Adresse : rue          

n° appt, lot.

Code postal                                   Commune

RÉCEPTION DES TRAVAUX ?  oui          non                      Date

A défaut, date d’occupation des locaux

Date de mise en demeure restée infructueuse

Durée du délai mentionné dans la mise en demeure

Date de résiliation du marché

DATE D’APPARITION DES DÉSORDRES

Coût approximatif

Partie de la construction atteinte

Description et nature précise

 Adresse et téléphone pour les rendez-vous d’expertise

Adresse et téléphone pour consultation du dossier technique

INTERVENANTS : entrepreneurs, promoteurs, vendeurs, constructeurs de maisons individuelles, architectes…

Nom, adresse, activités exactes, société d’assurance et n° du contrat de responsabilité.

OBSERVATIONS

NOM ET QUALITE DU DECLARANT

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