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                                                                       Coordonnées de la CRCI

                                                                       compétente territorialement

Objet : aggravation de mon préjudice

Vos références : décision de la CRCI en date du XX/XX/XXXX

Madame, Monsieur,

Par courrier du … vous m’avez adressé un refus (ou une offre selon votre cas) d’indemnisation provisionnelle destinée à réparer les préjudices résultant de l’opération (préciser votre cas) subie le … et réalisée par … (nom de votre chirurgien).

Or ceux-ci se sont considérablement aggravés depuis la date de ma prétendue consolidation.

Je demande en conséquence la réouverture de mon dossier ainsi qu’un nouvel examen par un expert au vu des pièces dont je joins copie à la présente.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.

Signature

Pièces jointes

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